...rfologice semnalate au acelasi tablou clinic si evolutie similara, astfel incat deosebirea intre ele se face exclusiv pe baza datelor morfologice. In practica,unii clinicieni folosesc termenul de HTPP numai pentru arteriopatia pulmonara plexogena-care este si forma cea mai frecventa50 din cazuri.Exista,de asemenea,tendinta ca boala venoocluziva pulmonara si hemangiomatoza capilara pulmonara sa fie considerate entitati distincte.Din motive didactice HTPP este prezenta unitar,cu sublinierea particularitatilor morfologice a fiecarui tip. Leziunile morfopatologice in HTPP se gasesc in arterele musculare mici,distale si in arteriole.Vasele pulmonare elastice intra- si extrapulmonare sunt dilatate,cu peretii ingrosati si cu leziuni de ateroscleroza,in special in formele cu HTP severa. Modificarile microscopice vasculare sunt diferite insa in cele 3 tipuri de HTPP,clinic descrise. In arteriopatia pulmonara plexogena leziunile sunt cele mai complexe si heterogene.Hipertrofia mediei arteriolare reprezinta un element constant se presupune ca aceasta este rezultatul unei vasoconstructii intense si prelungite in arterele pulmonare musculare si ca vasconstrictia ar reprezenta primul eveniment in patogeneza arteriopatiei pulmonare plexogine.Proliferarea intimala concentrica si fibroza urmeaza ca leziune hipertrofiei medie si contribuie suplimentar la producerea obstructiei vasculare.Frecvent,mai ales in HTPP severa,se constituie leziuni de necroza fibrinoida in arteriole,prin insudarea de fibrina in peretele arteriolar si necroza miofilamentelor arterita necrotizata.Ulterior,apar in arterele afectate de arterita necrotizata,leziuni plexiforme considerate specifice pentru HTPP.Ele sunt constituite dintr-un plex de mici canale care umplu lumenul unei artere musculare dilatate cu pereti atrofici,in care media are leziuni de necroza fibrinoida.In general,in tipurile avansate de leziuni vasculare pulmonare,pot aparea microtromboze,care se organizeaza sau se repermeabilizeaza,amplificand obstructia vasculara pulmona-ra. In arteriopatia pulmonara trombotica leziunile sunt numai in pate asemanatoare cu cele din tipul precedent.Histologic exista hipertrofia mediei arteriolelor dar cu fibroza intimala excentrica si numerosi trombusti recanalizati, unii aparand exclusiv ca leziuni intimale fibroase.Se presupune ca la originea leziunilor s-ar gasi un microembolism pulmonar reurent fara sursa evidentiabila sau microtromboze in situ urmand unei patologii a endoteliului vascular pulmonar.Nu se stie sigur daca microtrombii reprezinta un fenomen primar sau secundar,deoarece astfel de microtrombi se intalnesc si in arteriopatia pulmonara plexogena. In boala venoocluziva pulmonara, caracterul histologic major al afectiunii il reprezinta prezenta de trombi organizati si recanalizati in venele pulmonare si venulesecundar pot aparea modificari in capilarele si arteriolele pulmonare si in alte structuri ale parenchimului pulmonar.Trombii din venulele pulmonare se asociaza cu fibroza intimala eccentrica, nu numai in vasele venoase dar si in arteriolele musculare.Venele si venulele dezvolta hipertrofia mediei,capilarele alveolare sunt extrem de congestionate,limfaticele pleurale si peribronhovas-culare sunt dilatate,interstitiul este endematos si alveolele contin numeroase macrofage incarcate cu hemosiderina.Uneori se pot constitui si leziuni de hipertrofie a mediei si fibroza intimala nonlaminara eccentrica si concentrica in arteriolele pulmonare. Tipurile histologice prezentate au modificari comune,car si unele specifice, care nu se pot deosebi decat prin studii riguroasetabloul lor clinic insa si severitatea HTP sunt comparabile in cele trei tipuri. ETIOPATOGENIE Etiopatogenia HTPP ramane pana in prezent neprecizata. Vasconstrictia arteriolara pulmonara ar reprezenta un mecanism major,asa cum arata studiile histologice si raspunsul la terapia vasodilatatoare.Se presupune ca HTP se dezvolta la persoane predispuse si ca posibilii triggeri factori declansanti ai vasoconstrictiei pulmonare la persoane susceptibile ar fimedicamente si toxine,boli autoimune,cresterea fluxului pulmonar si fortele de frecare,injurii pulmonare si cresterea tonusului simpaticinducand modificari morfofunctionale prin catecolamine.Formele familiare de HTP aprox. 5-10 din toate cazurile ar intalni supozitia unei predispozitii individuale.Daca vasoconstrictia pulmonara reprezinta un fenomen primar sau secundar este inca o problema neprecizataea constituie insa o componenta importanta a fiziopatologiei bolii. Endoteliul vascular pulmonar joaca,foarte posibil,un rol esential in producerea bolii,prin mediatorii locali care contribuie la controlul tonusului vasomotor si prin actiunea sa de mentinere a echilibrului fluido-coagulant. In HTPP s-ar produce un dezechilibru intre factorii vasodilatatori si cei vasoconstrictori,ca urmare a injuriei sau disfunctiei endoteliale.Astfel, produ-cerea de tromboxan fata de prostaciclina- ar fi crescuta,primul inducand vasoconstrictie pulmonara si agregare plachetara.Endotelina,de asemenea,un puternic vasoconstrictor si mitogen,are in HTPP nivele circulante crescute si o productie locala crescuta in endoteliul arterial pulmonar. Injuria endoteliala poate produce,de asemenea,tromboza in situ ,transfor-mand patul vascular pulmonar cu proprietati anticoagulante datorita eliberarii de prostaciclina si inhibitori ai activatorului plasminogenului,intr-o arie cu proprietati procoagulante. Desi procesul patologic poate fi mai complex,se poate conchide ca injuria endoteliala conduce la eliberarea de substante chemotactice si,consecutiv,la migrarea de celule vasculare netede in peretele vascular.In plus,injuria endoteliala,cuplata cu o eliberare excesiva de mediatori locali activi,promoveaza o stare procoagulanta,cu obstructie vasculara consecutiva.In final se produce un proces progresiv de remodelare vaculara si un grad progresiv de obstructie vasculara pulmonara. Unele conditii patologice se asociaza mai frecvent cu HTPP,sugerand cel putin existenta mai multor factori predispozanti pentru boala. Folosirea agentilor anorexigeniaminorex,fenfluramine ,in perioada 1970,a dus la o adevarata epidemie de HTP,pana la eliminarea lor de pe piata.Modificarile patologice in HTP asociata cu folosirea de aminorex au fost identice cu cele intalnite in arteriopatia pulmonara plexogena. Dezvoltarea unui sindrom de HTP a fost semnalata,de asemenea,dupa folosirea de L. triptofanpentru insomnie,depresie,dupa unii agenti chimiotera-pici carmustina, bleomicina, ciclofosfamida, etoposide, dupa inhalarea de cocaina, precum si in sindromul toxic produs de untdelemn alterat Spania,1981. Asocierea intre HTP si hipertensiunea portala este mai mult semnalataaprox. 2 din pacientii spitalizati pentru hipertensiune portala ar avea HTP.Hipertensiunea portala fie precede...
Download